Posted on: 7/2/2019

1. ზოგადი მიმოხილვა

ცოფი ადამიანისა და თბილსისხლიან ძუძუმწოვარ ცხოველთა მწვავე  ვირუსული ინფექციური დაავადებაა, რომელსაც ახასიათებს ცენტრალური ნერვული   სისტემის მძიმე, შეუქცევადი დაზიანება, მიმდინარეობს პროგრესული ენცეფალომიელიტით  და ყოველთვის ლეტალურად მთავრდება. 

ადამიანის ცოფით დაავადების შემთხვევები გვხვდება მსოფლიოს 150-ზე მეტ ქვეყანასა და ტერიტორიაზე. ყოველწლიურად ამ დაავადებით კვდება ათი ათასობით ადამიანი. შემთხვევები ფიქსირდება  ძირითადად აზიისა და აფრიკის ტერიტორიაზე. 

საქართველოში ადამიანის ცოფით დაავადების ყველაზე მეტი შემთხვევა - 21 დაფიქსირდა 1996 წელს, 1997 წლიდან 2014 წლის ჩათვლით აღირიცხებოდა 4 შემთხვევიდან 13 შემთხვევამდე, ხოლო 2015-2017 წლებში ადამიანში ცოფით დაავადების შემთხვევა არ დაფიქსირებულა,  2018 წელს დაფიქსირდა 2 შემთხვევა, ინფექციის წყარო ერთ შემთხვევაში უცნობია, ხოლო მეორეში-გარეული ცხოველი-ტურაა. მიმდინარე წელს (ივნისის ჩათვლით) ადამიანის ცოფით დაავადების შემთხვევა არ დაფიქსირებულა.

2. გამომწვევი აგენტი

ცოფის ვირუსი (Neuroryctes rabid) მიეკუთვნება მიქსოვირუსების ჯგუფს, Lyssavirus-ის გვარსა და Rhabdoviridae-ს ოჯახს.

3. მიზეზები/რისკის ფაქტორები  

     ადამიანი ცოფის ვირუსით ინფიცირდება დაავადებული ცხოველის სანერწყვე ჯირკვლების სეკრეტთან (ნერწყვთან) მჭიდრო კონტაქტის შედეგად, რაც შესაძლებელია განხორციელდეს ცხოველის მიერ ტრავმის მიყენებისას (დაკბენა, დაკაწვრა, დადორბლვა). ინფიცირების რისკს არ წარმოადგენს დაავადებული ცხოველის თერმულად დაუმუშავებელი ხორცის საკვებად მიღება ან ქსოვილებთან შეხება.

          4. რეზერვუარი

ინფექციის რეზერვუარს წარმოადგენენ ხორცისმჭამელი როგორც შინაური (ძაღლები – ძირითადი რეზერვუარი, კატები და სხვ.), ასევე გარეული ცხოველები (მელა, ტურა, მგელი, მაჩვი და სხვ.). 

5. გადაცემის გზა

ინფექციის გამომწვევი ვირუსის გადაცემა შესაძლებელია ცოფით დაავადებული ცხოველის მიერ ადამიანის დაკბენის შედეგად, ცოფით დაავადებული ადამიანის ან ცხოველის სეკრეტით (ნერწყვით/დორბლით) დაზიანებული კანის საფარველის ან/და ლორწოვანი გარსის ინფიცირების შედეგად. დღეისათვის მსოფლიოში  ადამიანიდან ადამიანზე დაავადების გადადების ფაქტი დოკუმენტურად არ არის დადასტურებული. ცოფის გამომწვევი ვირუსი ადამიანის ორგანიზმში შესაძლებელია მოხვდეს დაავადებული ადამიანის ორგანოების ტრასპლანტაციის შედეგად.

  6. ინკუბაციური პერიოდი

ცოფის ინკუბაციური პერიოდი ჩვეულებრივ 1-3 თვეს გრძელდება, მაგრამ შესაძლებელია მერყეობდეს <1 კვირიდან >1 წლამდე. ინკუბაციური პერიოდის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია 

• ჭრილობაში მოხვედრილი ვირუსის რაოდენობაზე

• ჭრილობის ლოკალიზაციაზე

• დაზიანების ადგილის ინერვაციის ხარისხზე

• ჭრილობის ზომებსა და სიღრმეზე

• დაზარალებულის ასაკზე

• მაკროორგანიზმის იმუნურ სტატუსზე

         7. გადამდებლობის პერიოდი _ ინფექციის გამომწვევის გადაცემა ადამიანიდან ადამიანზე არ არის დაფიქსირებული, ცოფით დაავადებული ცხოველისგან ადამიანის დაინფიცირება შესაძლებელია წლის ყველა სეზონზე.

            8. მიმღებლობა

        ცოფის ვირუსით შეიძლება დაინფიცირდეს ნებისმიერი ასაკისა და სქესის ადამიანი. ცოფის დაავადების გამომწვევი ვირუსის მიმღებლობა 60-65%-ია, რაც იმას ნიშნავს, რომ თუ ცოფით დაავადებულმა ცხოველმა (ძაღლი, კატა სხვა თბილსისხლიანი ძუძუმწოვარი ცხოველი) დაკბინა, დაკაწრა ან დადორბლა 100 ადამიანი, მათგან ცოფით დაავადდება 60-65. 

        9. კონტროლის ღონისძიებები 

       ა) პრევენციული

          ადამიანი ცოფით დაავადების ლიკვიდაციაში წამყვანი როლი ენიჭება დაავადების გამომწვევი ვირუსის ლიკვიდაციას შინაურ და გარეულ ცხოველებში, რაც შეიძლება განხორციელდეს ხორცისმჭამელი შინაური (ძაღლი, კატა) პარენტერული და გარეული ცხოველების პერორალური ვაქცინაციით.

1. პრე-ექსპოზიციური ცოფის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია 

რისკების მიხედვით, რაც განისაზღვრება  ცოფის ვირუსის ძირითადი რეზერვურებისა და ლისავირუსების  შესახებ ეპიდემიოლიგიური მონაცემების, ასევე სარწმუნო ლაბორატორიულ მონაცემებზე ხელმისაწვდომობით, ქვეყნები/რეგიონები იყოფა 4 კატეგორიად:

• რისკის არშემცველი, 

• დაბალი, 

• საშუალო,

• მაღალი რისკის არეალებად. 

ამასთან, მხედველობაში მიიღება სათანადო სამედიცინო მომსახურებისა და „CCV EEV„ ვაქცინების ხელმისაწვდომობა.

საქართველო ჯერჯერობით კვლავ მიეკუთვნება მაღალი რისკის რეგიონს. 

პრე-ექპოზიციური ანტირაბიული ვაქცინაცია უტარდება მაღალი პროფესიული (საოკუპაციო) რისკის (High Risk Occupational Groups) დაჯგუფებების მაღალი ექსპოზიციის რისკის მქონე პერსონლს (ცხოველების მწვრთნელებს, ლისავირუსებზე მომუშავე ლაბორატორიის თანამშრომლებს, საველე სამუშაოებზე დასაქმებულ და უსაფრთხოების პერსონალს, და იმ პერსონალს, რომელიც ხშირადაა პოტენციურად ცოფიანი ცხოველების ექსპოზიციის ქვეშ არასამუშაო ან რეკრეაციულ გარემოში). (იხ. ცხრ.#1)

ცხრილი #1

2. პოსტ-ექპოზიციური პირველადი ანტირაბიული დახმარება და ცოფის საწინააღმდეგო      ვაქცინაცია

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის მიერ რეკომენდებული ჭრილობის ადექვატური დამუშავებით და იმუნიზაციით მაღალი რისკის დაზიანებების დროსაც კი შესაძლებელია დაავადების თავიდან აცილება.

ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკა მოიცავს:

ცოფზე საეჭვო ექსპოზიციის შემთხვევაში  ჭრილობა დაუყოვნებლივ უნდა ჩამოიბანოს საპნით და გამდინარე წყლის უხვი რაოდენობით 15 წუთის განმავლობაში,  შემდგომ  დამუშავდეს იოდის შემცველი ან მსგავსი ვირუციდული საშუალებებით; 

ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკური ვაქცინაცია დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს.  მისი დაყოვნება ან გადადება  დაუშვებელია. ანტირაბიული ვაქცინაცია და საჭიროების შემთხვევაში, იმუნოგლობულინით მკურნალობა უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება სწრაფად;

ექსპოზიციის შემდგომ პროფილაქტიკურ იმუნიზაციას უკუჩვენება არ გააჩნია. ორსულობა და ახალშობილობის ასაკი არ წარმოადგენს ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკის უკუჩვენებას;

ექსპოზიციის შემდგომი ანტირაბიული პროფილაქტიკური იმუნიზაცია ტარდება  შეყვანის გზებისა და დოზირების სქემის მოთხოვნების დაცვით, რომლებიც აღიარებულია, როგორც უსაფრთხო და ეფექტური;

დაუშვებელია ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკური იმუნიზაციის  დაწყება გადაიდოს ცოფზე საეჭვო შინაურ ცხოველზე (ძაღლი, კატა) დაკვირვების მიზნით ან ლაბორატორიული კვლევის შედეგების მიღებამდე;

თუ პირი ექსპოზიციის შემდგომი ანტირაბიული პროფილაქტიკური ვაქცინაციისთვის დაწესებულებას მიმართავს თუნდაც ცხოველის კბენის მომენტიდან ერთი თვის შემდეგ, მას მკურნალობა უტარდება იგივე პრინციპით, როგორც ახალი  ექსპოზიციის  შემთხვევაში;

   როდესაც ცოფზე საეჭვო ცხოველის გამოკვლევა და მასზე დაკვირვება შეუძლებელია, ექსპოზიციის შემდგომი ანტირაბიული პროფილაქტიკური ვაქცინაცია იწყება და სრულდება ვაქცინაციის სრული  კურსის სქემით. 

ანტირაბიული პროფილაქტიკური ვაქცინაციის კურსი  შეიძლება შეწყდეს, როდესაც  ცხოველი  იმყოფება დაკვირვების ქვეშ და ექსპოზიციიდან 10 დღის მანძილზე რჩება ჯანმრთელ მდგომარეობაში, ან როდესაც ჯანმოს რეკომენდაციის შესაბამისად, ცხოველის მოკვლის შემდეგ (ევთანაზიით) ლაბორატორიული კვლევით დადასტურდება, რომ ცხოველი არ არის ცოფის ვირუსით დაინფიცირებული;

ტეტანუსის პროფილაქტიკა  და ანტიმიკრობული საშუალებები ინიშნება ჩვენების მიხედვით. 

  ჭრილობის მიკროორგანიზმებით ინფიცირება არ წარმოადგენს ანტირაბიული იმუნოგლობულინის უკუჩვენებას;

ცოფის საწინააღმდეგო პროფილაქტიკური ღონისძიებები დამოკიდებულია ცოფზე საეჭვო ან დადასტურებული ცოფის მქონე ძუძუმწოვარი ცხოველებთან  ექსპოზიციის კატეგორიებზე, რომლებიც რელევენტურია ცოფის ენზოოტიკური კერებისა და ქვეყნებისათვის. ქვემოთ მოცემულ ცხრილში შეჯამებულია ექსპოზიციის კატეგორიები და რეკომენდებული პოსტექსპოზიციური პროფილაქტიკური ღონოსძიებები.

ცხრილი N2: ექსპოზიციის კატეგორიები და რეკომენდებული პოსტ-ექსპოზიციური პროფილაქტიკური ღონისძიებები

მოზრდილებში და >2 წლის ასაკის ბავშვებში ინექციისთვის რეკომენდებული ადგილია დელტისებური კუნთი, ხოლო <2 წლის ასაკის ბავშვებში კი ბარძაყის ანტეროლატერალური მხარე. ვაქცინის დოზა შეადგენს 2,5 ს.ე.   დაუშვებელია ვაქცინის ინექცია დუნდულოს არეში.

როცა ექსპოზიციის შემდგომი პროფილაქტიკის გაგრძელება შეუძლებელია იგივე ტიპის უჯრედული  კულტურაზე დამზადებული ვაქცინით, გამონაკლისის სახით, შესაძლებელია, ვაქცინაცია გაგრძელდეს ჯანმოს მიერ რეკომენდებული უჯრედულ კულტურაზე დამზადებული ერთ-ერთი ვაქცინით.

შენიშვნა: ყველა კონკრეტულ ვაქცინაზე თუ მწარმოებლის ინსტრუქცია განსხვავდება, საჭიროა იმოქმედოთ ინსტრუქციის მიხედვით.

პასიური იმუნიზაცია ტარდება ადამიანის ან ცხენის იმუნოგლობულინის ერთჯერადი ინფილტრაციით ჭრილობაში. ადამიანის სისხლის შრატზე დამზადებული იმუნოგლობულინის (HRIG) დოზა შეადგენს 20 სე/კგ-ზე, ხოლო ცხენის სისხლის შრატზე დამზადებულიიმუნოგლობულინის (ERIG) კი 40 სე/კგ-ზე. დაუშვებელია იმუნოგლობულინის საერთო რეკომენდებული დოზის გადაჭარბება; 

იმუნოგლობულინის სრული დოზა უნდა გაკეთდეს ლოკალურად, ჭრილობის სიღრმეში და მის ირგვლივ, თუ ამის ანატომიური  შესაძლებლობა არსებობს; იმ შემთხვევაში, როცა დაზიანების ადგილ(ებ)ზე ვერ ხერხდება იმუნოგლობულინის სრული დოზის ინფილტრაცია, იმუნოგლობულინის დარჩენილი ნაწილი კეთდება ინტრამუსკულარულად, ანატომიურად იგივე კუნთში, მხოლოდ სხეულის მოპირისპირე მხარეს. 

დაუშვებელია ვაქცინისა და იმუნოგლობულინის ინექციისთვის ერთიდაიგივე    ნემსისა და   შპრიცის გამოყენება.

იმ შემთხვევაში, თუ მრავლობითი ჭრილობის ან მძიმე დაზიანებების სათანადოდ ინფილტრაციისათვის იმუნოგლობულინის რეკომენდებული რაოდენობა  (არა დოზა) საკმარისი  არ არის, შესაძლებელია, იმუნოგლობულინი 2-3-ჯერ განზავდეს სტერილურ ფიზიოლოგიურ ხსნარში.

ცხენის იმუნოგლობულინის გამოყენებამდე კანის სინჯის ჩატარების მეცნიერული საფუძვლები არ არსებობს. ამასთან, მკურნალი ექიმი ყოველთვის მზად უნდა იყოს ანაფილაქსური რეაქციების განვითარებისთვის, რომლებიც იშვიათად შესაძლებელია აღინიშნოს ცხენის იმუნოგლობულინის გამოყენების დროს.

შენიშვნა: ყველა კონკრეტულ ვაქცინაზე თუ მწარმოებლის ინსტრუქცია განსხვავდება, საჭიროა იმოქმედოთ ინსტრუქციის მიხედვით.

ანტირაბიული იმუნიზაციის სხვა ასპექტები

ვაქცინაციის შემდგომი შესაძლო გვერდითი  მოვლენები

კონცენტრირებული ქსოვილოვან-კულტურალური  ვაქცინები, როგორც წესი, უსაფრთხოა, თუმცა, შესაძლოა გამოვლინდეს მსუბუქი ხასიათის და ტრანზიტორული გვერდითი მოვლენები, როგორიცაა:

• ტკივილი, ერითემა, შეშუპება, ქავილი ინექციის ადგილზე;

• ჰიპერთერმია 

• თავის ტკივილი

• თავბრუსხვევა 

• გულისრევა

• სისუსტე

• მუცლის ტკივილი

• მიალგია

• ალერგიული რეაქციები გამონაყარის სახით ნევროლოგიური და ალერგიული ხასიათის მძიმე გართულებები ძალზედ იშვიათია.

უკუჩვენება და უსაფრთხოების  წესები

• ექსპოზიციის შემდგომ ანტირაბიულ ვაქცინაციას უკუჩვენება არ გააჩნია. იგი უნდა განხორციელდეს ჯანმო-ს მიერ აღიარებული რეკომენდაციების დაცვით და კარგად ტრენირებული პერსონალის მიერ, რომელიც ფლობს შესაძლო გვერდითი მოვლენების მართვის უნარ-ჩვევებს;

• ექსპოზიციის შემდგომი ვაქცინაცია არ არის უკუნაჩვენები ახალშობილებში, ორსულებში, მეძუძურ დედებსა და იმუნოდეფიციტურ პირებში (მ.შ. შიდსით დაავადებულ  ან/და აივ ინფიცირებულ პაციენტებში); 

• ალერგიული რეაქციის შემთხვევაში ერთი ვაქცინა შეიძლება შეიცვალოს სხვა ვაქცინით;

• როგორც ზოგადად ვაქცინაციის დროს, ინექციის შემდეგ 15-20 წუთის განმავლობაში პაციენტი უნდა იმყოფებოდეს სამედიცინო პერსონალის მეთვალყურეობის ქვეშ;

ცოფის ეფექტური კონტროლისათვის უდიდესი მნიშვნელობა ენიჭება კოორდინირებული ქმედებების განხორციელებას. 

მრავალ განვითარებულ ქვეყანაში ადამიანის ცოფით დაავადების განვითარება კონტროლირებადია, რაც ძირითადად გარეული ცხოველების პერორალური და შინაური ცხოველების სავალდებულო პარენტერული ვაქცინაციის შედეგად მიიღწევა. 

ცოფის კონტროლის ყველაზე რენტაბელურ და მარტივ საშუალებას წარმოადგენს ძაღლების და კატების მასიური ვაქცინაცია.

 ცოფის წინააღმდეგ ბრძოლისათვის დიდი მნიშვნელობა აქვს ადამიანისა და ცხოველის ცოფით დაავადების ლაბორატორიულ და კლინიკურ  დიაგნოსტიკას, შემთხვევათა სავალდებულო შეტყობინებას  და ხელისუფლების სხვადასხვა სექტორს შორის კოორდინირებულ ქმედებებს.

ბ) პაციენტის და კონტაქტების კონტროლი 

 ცოფით დაავადების კლინიკური განვითარების საეჭვო/სავარაუდო შემთხვევის შესახებ 1-48 საათის განმავლობაში უნდა ეცნობოს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის რაიონულ/რეგიონულ ცენტრს და დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნულ ცენტრს. ცოფი უკურნებელი დაავადებაა, მიმართავენ სიმპტომურ მკურნალობას, რაც პაციენტს მდგომარეობას მეტ-ნაკლებად უმსუბუქებს.

კონტაქტების კონტროლი _ არ შეესაბამება

გ) ეპიდსაწინააღმდეგო ღონისძიებები _ დადგენილი უნდა იქნეს ინფექციის წყარო და მოძიებული იქნეს ინფორმაცია ინფექციის წყაროს მიერ დაკბენილი/დაკაწრული/დადორბლილი სხვა ადამიანების შესახებ და მათ დაუყონებლივ უნდა დაეწყოთ ანტირაბიული ვაქცინაცია.

 დ) ბუნებრივი მოვლენების ზეგავლენა _ არ შეესაბამება

  ე) საერთაშორისო ღონისძიებები _ ვინაიდან ცოფი ზოონოზური ინფექციური დაავადებაა, მისი ეფექტური კონტროლისათვის უდიდესი მნიშვნელობა ენიჭება ადამიანის და ცხოველთა ჯანმრთელობის დაცვის სექტორების  კოორდინირებული ქმედებების განხორციელებას ეროვნულ, რეგიონულ და საერთაშორისო დონეზე. 

2015 წლის დეკემბერში ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის და ცხოველთა ჯანმრთელობის დაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ, გაერთიანებული ერების ორგანიზაციის საწარმოო და სასოფლო-სამეურნეო ორგანიზაციამ და ცოფის წინააღმდეგ ბრძოლის გლობალურმა ალიანსმა  გააკეთეს ერთობლივი განაცხადი 2030 წლისთვის ადამიანის ცოფით დაავადების ლიკვიდაციის შესახებ. 

http://www.cdc.gov/rabies/resources/news/2013-03-15.html

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/

http://www.who.int/immunization/diseases/rabies/en/