შესავალი

ათასწლეულის განვითარების მე-5 მიზანი: დედათა სიკვდილიანობის ¾-ით შემცირება

დედათა სიკვდილიანობის მაჩვენებელი ათასწლეულის  მე-5 მიზნის შეფასების ინდიკატორს წარმოადგენს.

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია დედათა სიკვდილიანობას განმარტავს, როგორც ქალის  სიკვდილს, ორსულობისას ან ორსულობის დასრულებიდან  42 დღის განმავლობაში (ორსულობის ხანგრძლივობისა და ლოკალიზაციის მიუხედავად), რომელიც გამოწვეულია ორსულობასთან დაკავშირებული ან ორსულობისა და მისი მართვის შედეგად გამწვავებული ნებისმიერი მიზეზით, მაგრამ არა უბედური შემთხვევისა ან შემთხვევითი გარემოებით. დაავადებათა საერთაშორისო კლასიფიკატორის მე-10 გადახედვის მიხედვით, დაავადებათა კლასიფიკაციის სისტემაში შემოღებულ იქნა ახალი კონცეფცია, დედათა გვიანი სიკვდილიანობის შესახებ (ორსულობის დასრულების 43-ე დღიდან ერთი წლის განმავლობაში–WHO, 2004)

გაეროს დედათა სიკვდილიანობის შეფასების სააგენტოთაშორისი ჯგუფის (MMEIG) გათვლებით, დედათა სიკვდილიანობის მაჩვენებელი საქართველოში 1990 წელს შეადგენდა 63/1000000 ცოცხალშობილზე. შესაბამისად, საქართველოსთვის დედათა სიკვდილიანობის მაჩვენებლის სამიზნე 2015 წლისთვის 16.0/1000000 ცოცხალშობილით განისაზღვრა.

2013 წელს, საქართველოს  მიერ MMEIG-ისათვის წარდგენილი იქნა ახალი მტკიცებულებები, რის საფუძველზეც დეტალურად  გააანალიზდა მათ მიერ დააგარიშებისას გამოყენებული მეთოდოლოგია და წყაროები. ამ წყაროთაგან ერთ-ერთი ჩაითვალა არა ვალიდურად. აქედან გამომდინარე, MMEIG-ეს მიერ მოხდა დედათა სიკვდილიანობის შეფასებითი მაჩვენებელის კორექტირება.

MMEIG მონაცემებით, საქართველო მოიაზრება ე.წ. B ჯგუფის ქვეყნებს შორის, ანუ იგი წარმოადგენს ქვეყანას, რომელსაც არ აქვს დედათა სიკვდილის შემთხვევების აღრიცხვის სრულყოფილი სისტემა. MMEIG მონაცემებით 2013 წლისთვის საქართველოში დედათა სიკვდილიანობის შეფასებითმა მაჩვენებელმა შეადგინა 41.0/1000000 ცოცხალშობილზე. ხოლო ოფიციალური სტატისტიკით 22.8/1000000 ცოცხალშობილზე.

დაავადებათა კონტროლის და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრის მიერ 2009 წლიდან წარმოებს დედათა სიკვდილიანობის მიზეზების ანალიზი, რომლის შედეგების მიხედვით  დედათა სიკვდილიანობის სტრუქტურის დინამიკა შემდეგია: 2009 წელს დაუზუსტებელი მიზეზით გამოწვეული დედათა სიკვდილიანობის წილი იყო მაღალი (27%), რომელიც ბოლო წლებში მნიშვნელოვნად შემცირდა. დედათა სიკვდილიანობის ერთ-ერთი წამყვანი მიზეზი გახლდათ მელოგინეთა ინფექციები/სეფსისი, სასუნთქი სისტემის დაავადებები. აღნიშნული კლინიკური მდგომარეობები ართულებენ ორსულობას, მშობიარობას, ლოგინობის ხანას და წარმოადგენენ არაპირდაპირ სამეანო მიზეზებს.

მიუხედავად წინა წლებში დედათა სიკვდილობის სტრუქტურაში ვირუსული ინფექციების მაღალი მაჩვენებლისა, 2013 წელს, ამ ნოზოლოგიათა წილი შემცირდა, დინამიკა დადებითია.

კერძოდ სასუნთქი სისტემის დაავადებებით გარდაცვლილ დედათა პროცენტული წილის 5.5%-ით შემცირება.

2014 წელს, დაავადებათა კონტროლის და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრის ბაზაზე ჩატარდა ეპიდემიოლოგიური კვლევა 2013 წელს გარდაცვლილ დედათა სიკვდილის მიზეზების  შესწავლის მიზნით. 

კვლევა

კვლევის მიზანი იყო 2013 წლის დედათა სიკვდილის სავარაუდო შემთხვევების შესწავლა და დედათა სიკვდილიანობის მაჩვენებლის გამოთვლა. მონაცემები შეგროვდა მთელი ქვეყნის მასშტაბით. ანალიზის საფუძველი გახდა დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი  ჯანმრთელობის ეროვნულ ცენტრში, დედათა სიკვდილის სავარაუდო შემთხვევების შესახებ შემოსული რუტინული სტსტისტიკური ინფორმაცია და დაავადებათა ზედამხედველობის ელექტრონული ინტეგრირებული სისტემის (დზეის) მონაცემები. ეპიდკვლევის ერთ-ერთ მიზანს სიკვდილის ძირითადი მიზეზების დადგენა წარმოადგენდა,

მეთოდები

რეტროსპექტული და აღწერილობითი კვლევა დაფუძნებული იყო დედათა სიკვდილიანობის აქტიური ზედამხედველობის პრინციპებზე. შესწავლილი იქნა სოციოეკონომიკური და ქცევითი დეტერმინანტები, ასევე სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობასთან დაკავშირებული ფაქტორები.

კვლევის ინსტრუმენტები:

• სამედიცინო დოკუმენტაციის აუდიტის კითხვარი
• ვერბალური აუტოფსიის კითხვარი
• ჩაღრმავებული ინტერვიუს გზამკვლევი

კვლევის მეთოდოლოგია: (1) სამედიცინო დოკუმენტაციის მიმოხილვა სპეციალური კითხვარის საშუალებით, (2) ვერბალური აუტოფსია გარდაცვლილის ოჯახის წევრებთან, 3) ჩაღრმავებული ინტერვიუ  სამედიცინო პერსონალთან.

შესწავლილი იქნა დედათა სიკვდილის 22 სავარაუდო შემთხვევა. მოპოვებული მონაცემები დამუშავებული იქნა წინასწარ შედგენილი პროტოკოლის მიხედვით.

ეპიდემიოლოგიური კვლევისათვის შემუშავებული და ადაპტირებული იქნა კითხვარები, როგორც სამედიცინო დოკუმენტაციის, ისევე ვერბალური აუტოფსიისთვის.

ოჯახური შინამეურნეობების შესწავლისას გამოყენებული იქნა შემოსავლების მიხედვით ოჯახების კვინტილებად დაყოფის მექანიზმი. კერძოდ, ოჯახები დაყოფილი იქნა შემდეგ კვინტილებად: I კვინტილი - ≤2600 ლარი, II კვინტილი - >2600 და ≤5000, III კვინტილი - >5000 და ≤10000, IV კვინტილი - >10000 და ≤20000 და V კვინტილი - >20000 ლარი.

დამატებითი ინფორმაციის სახით გამოყენებული იქნა საქართველოს სტატისტიკის ეროვნული სამსახურის მონაცემები საარსებო მინიმუმის შესახებ კონკრეტული შემადგენლობის მქონე ოჯახისათვის.

შედეგები

კვლევისას ყურადღება გამახვილებული იყო მხოლოდ საზოგადოებრივი ჯანმრთელობისათვის აქტუალურ ასპექტებზე. თითოეული შემთხვევა შესწავლილ იქნა ეპიდემიოლოგიური თვალსაზრისით, კლინიკური მონაცემების ანალიზი (სამედიცინო მომსახურების ხარისხი, და ა. შ) არ შეადგენდა კვლევის ინტერესს.

დედათა სიკვდილის 22 სავარაუდო შემთხვევიდან შესწავლილი და დადასტურებული იქნა 19: 16 დედის ადრეული გარდაცვალებისა და 3 დედის გვიანი გარდაცვალების შემთხვევა. დედათა ადრეულ გარდაცვალებათა 12 შემთხვევაში დედის სიკვდილი გამოწვეული იყო პირდაპირი სამეანო მიზეზით[1], ხოლო 4 შემთხვევაში არაპირდაპირი[2] სამეანო მიზეზით. დედათა გვიანი გარდაცვალების შემთხვევების სავარაუდო 5 შემთხვევიდან დადასტურდა დედის გვიანი გარდაცვალების 4  შემთხვევა. ხოლო ერთი შემთხვევა ასოცირებული იყო დედის დანაკარგთან.

დედათა სიკვდილის ადრეულ შემთხვევათა შორის  67%-ში გარდაცვალება დაფიქსირდა სამედიცინო დაწესებულებაში, ხოლო შემთხვევათა 33%-ში ქალი გარდაიცვალა ბინაზე. დედათა გვიანი სიკვდილის შემთხვევაში სამივე გარდაიცვალა ჰოსპიტალში.

დედის ადრეული სიკვდილის გამომწვევი მიზეზები შემდეგნაირად გადანაწილდა: სეფსისი/სეპტიცემია - 31%, სისხლდენა - 19%, გრიპისმაგვარი ვირუსული ინფექცია A (H1N [≈ The weight of an average apple]1) - 19%, პრეეკლამფსია - 13%, ლოგინობის ხანის გართულება დაუზუსტებელი (ICD 10-O90.9) - 6%; სამეანო სიკვდილი დაუზუსტებელი (ICD1O-O95) - 6%;  ტუბერკულოზი - 6.%; გარდაცვლილ ქალთა 52.5%-ს ანამნეზში აღენიშნებოდა მკვდრადშობადობა, ხოლო 10.5%-ში ორსულობის შეწყვეტა – თვითნებითი აბორტით.

ასაკობრივი ჯგუფების მიხედვით სიკვდილის შემთხვევები შემდეგნაირად გადანაწილდა: გარდაცვლილ დედათა 32% იყო 24 წელზე ნაკლები ასაკის, 5% - 25-30 წლის, 58% - 31-დან 40 წლამდე, ხოლო 5% - 41 წელზე მეტის. შემთხვევათა უმრავლესობა (42%) რეგისტრირებულია თბილისში, 26% იმერეთის რეგიონში, 11-11% მცხეთა-თიანეთსა და სამეგრელოში, ხოლო შემთხვევათა 5-5% დაფიქსირდა  კახეთსა და ქვემო ქართლში.

სოციალური დეტერმინანტების შესწავლა შესაძლებელი გახდა 18 შემთხვევაში. ერთ შემთხვევაში, გარდაცვლილის ოჯახმა უარი განაცხადა ეპიდკვლევაში მონაწილეობის მიღებაზე. სოციალური ფაქტორების შესწავლით გამოვლინდა, რომ გარდაცვლილთა ოჯახები შემოსავლების მიხედვით თანაბრად გადანაწილდა. მესამედი ცხოვრობს უკიდურესად მძიმე პირობებში, ზოგი მათგანი არის სიღარიბის დაძლევის სახელმწიფო პროგრამის ბენეფიციარი ან ცდილობს სოციალურად დაუცველის სტატუსის მიღებას. შესწავლილ შემთხვევათა ორი მესამედი თანაბრად გადანაწილდა საშუალო შემოსავლების III და II კვინტილზე.

განხილვა

დედათა სიკვდილის შემთხვევების აბსოლუტური უმრავლესობის პრევენცია შესაძლებელი იყო რისკის დროული გამოვლენისა და შესაბამისი ჩარევის პირობებში. დედათა ადრეული სიკვდილის  შემთხვევათა უმეტესი ნაწილი გამოწვეული იყო პირდაპირი სამეანო მიზეზით, როგორიცაა სეფსისი/სეპტიცემია, სისხლდენა თუ პრეეკლამფსია. უნდა აღნიშნოს, რომ ხშირად ადგილი ჰქონდა სერვისის მიწოდების ან რეფერალის განხორციელების დაგვიანებას.

მნიშვნელოვან პრობლემას წარმოადგენს დედათა სიკვდილის მიზეზის რეპორტირება. როგორც წესი, გარდაცვალების სამედიცინო ცნობის შევსება ხდება არასამედიცინო პერსონალის მიერ, როგორიცაა იურისტი, სტატისტიკოსი და ა. შ. ამასთან მათ არ აქვთ ცოდნა და გამოცდილება  სიკვდილის ძირითად და უშუალო  მიზეზებს შორის დიფერენცირების განსახორციელებლად და ჩვეულებრივ ხდება ამ ორი ცნების ერთმანეთში აღრევა. ხშირად სამედიცინო დაწესებულებების მიერ ხდება სიკვდილის უშუალო მიზეზის რეპორტირება და ამ დროს სიკვდილის ძირითადი გამომწვევი მიზეზი იკარგება. ეპიდკვლევის ერთ-ერთ მიზანს სწორედ სიკვდილის ძირითადი მიზეზების დადგენა წარმოადგენდა, რისთვისაც ეპიდკვლევის ჯგუფს უხდებოდა ერთი კონკრეტული გარდაცვლილი ქალის სამედიცინო შემთხვევის შესწავლა სხვადასხვა კლინიკაში რეფერალის ან რეჰოსპიტალიზაციის დროს.

კვლევამ გამოავლინა ანტენატალური მომსახურების კრიტიკულად დაბალი ხარისხი ქვეყანაში. მიუხედავად იმისა, რომ ანტენატალური მოცვა საკმაოდ მაღალია (2012 წლის მონაცემებით, 4 და მეტი ვიზიტი გაიარა ანტენატალურ მეთვალყურეობაზე აყვანილ ქალთა 84.6%-მა), ორსულობასთან დაკავშირებული რისკების გამოვლენა დროულად არ ხდება. ასე მაგალითად, ერთ-ერთ შემთხვევაში, მიუხედავად ხშირი ანტენატალური ვიზიტებისა, ვერ მოხდა ტუბერკულოზის დიაგნოსტირება და ადეკვატური მკურნალობის დანიშვნა. მეორე შემთხვევაში კი ქალთა კონსულტაციაში, ვერ მოხერხდა დილატაციური კარდიომიოპათიის ფონზე მიმდინარე ორსულობასთან დაკავშირებული რისკების შეფასება, რამაც საბოლოოდ დედის სიკვდილი გამოიწვია. საბედნიეროდ, სადღეისოდ ინიცირებულია აქტივობები ანტენატალური მომსახურების რეგიონალიზაციის მიმართულებით, რამაც სავარაუდოდ მნიშვნელოვნად  უნდა გააუმჯობესოს ანტენატალური მომსახურების ხარისხი და ორსულთა პატრონაჟი.

შესწავლილი შემთხვევებიდან 6-ში განხორციელდა რეფერალი, ხოლო 1 შემთხვევაში მოხდა რეჰოსპიტალიზაცია. განხორციელებული 6 რეფერალიდან 4-ში ეს საჭირო გახდა იმის გამო, რომ სამედიცინო დაწესებულებაში ვერ მოხდა ადექვატური სამედიცინო დახმარების გაწევა, 2 შემთხვევაში პაციენტის გადაყვანა მოხდა სპეციალიზირებულ სამედიცინო დაწესებულებაში. ამ უკანასკნელი შემთხვევების ანალიზმა აჩვენა, რომ პაციენტის გადაყვანა არ მოხდა დროულად, რამაც დაამძიმა გამოსავალი.

შემთხვევათა 52.6%-ში განხორციელდა საკეისრო კვეთა. 2 შემთხვევაში საკეისრო კვეთა გაკეთდა  მაშინ, როცა ქალი იმყოფებოდა ტერმინალურ მდგომარეობაში ისეთი გართულებების არსებობისას, როგორიცაა სეპტიცემია, სისხლდენა და ა.შ.

დედათა სიკვდილის შემთხვევების შესწავლის შედეგად გამოთვლილი იქნა დედათა სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 100 000 ცოცხალშობილზე, რომელმაც შეადგინა 27.8.

ეპიდკვლევით გამოვლინდა,  რომ დედათა სიკვდილის შემთხვევების აბსოლუტური უმრავლესობა გამოწვეული იყო შემთხვევათა მართვის დეფექტებით და ასევე რეპროდუქციული ჯანმრთელობის შესახებ მოსახლეობის გათვითცნობიერების კრიტიკულად  დაბალი დონით.

რეკომენდაციები  

• ანტენატალური-პერინატალური მომსახურების დონეებად დაყოფა ანუ რეგიონალიზაცია;
• რეფერალური სისტემის  სრულყოფა;
• დედათა და ბავშვთა ჯანმრთელობის მიმართულების ეროვნული სტრატეგიისა და სამოქმედო გეგმის შემუშავება;
• კონტრაცეპტივებით მომარაგებისა და შესაბამისი კონსულტირების უზრუნველყოფა ჯანმრთელობის დაზღვევის საბაზისო პაკეტის ფარგლებში;
• მოსახლეობის განათლების დონის ამაღლება რეპროდუქციული ჯანმრთელობის საკითხების სფეროში სხვადასსხვა საკომუნიკაციო არხების გამოყენებით;
• ოჯახის/თემის თანამონაწილეობის სტრატეგიის შემუშავება რეპროდუქციული ჯანმრთელობის საკითხების მიმართულებით, ოჯახზე ორიენტირებისა და კულტურული კუთვნილების გათვალისწინებით;

დალი ტრაპაიძე

ქრონიკულ დაავადებათა სამმართველოს მათავარი სპეციალისტი

ლელა შენგელია

დედათა და ბავშვთა ჯანმრთელობის სამმართველოს უფროსი