თირკმლის უკმარისობის პრობლემა

აშშ-ში ყოველწლიურად 100,000 ადამიანზე მეტი დიაგნოსტირებულია თირკმლების უკმარისობით  - მძიმე მდგომარეობით, როდესაც თირკმელს არ შეუძლია ორგანიზმის მავნე პროდუქტებისაგან განთავისუფლება. თირკმლის უკმარისობა თირკმელების ქრონიკული დაავადებების საბოლოო სტადიაა. დიაბეტი თირკმლების უკმარისობის ყველაზე გავრცელებული მიზეზია, რომელიც ახალი შემთხვევების თითქმის 44%-ს შეადგენს. მაშინაც კი, როდესაც დიაბეტი კონტროლირებადია, დაავადებამ შეიძლება გამოიწვიოს თირკმლების ქრონიკული დაავადებები და თირკმლების უკმარისობა. ამერიკის შეერთებულ შტატებში თითქმის 24 მლნ. ადამიანს აქვს დიაბეტი და დაახლოებით 180,000 ადამიანი ცხოვრობს დიაბეტის შედეგად გამოწვეული თირკმლის უკმარისობით. 2005 წელს, ამერიკის  შეერთებული შტატებს თირკმლის უკმარისობაზე გაწეული ხარჯები თითქმის 32 მილიარდ ამერიკულ დოლარს  შეადგენდა.

აფრო-ამერიკელებს, ამერიკელ ინდიელებსა და ლათინო-ამერიკელებს დიაბეტის, თირკმელების ქრონიკული დაავადებებისა და თირკმელების უკმარისობის განვითარების რისკი მაღალი აქვთ კავკასიელებთან შედარებით, რისი ახსნაც  მეცნიერებმა ჯერჯერობით ვერ შეძლეს. მეცნიერების მიერ დადასტურებულია, რომ მაღალი არტერიული წნევა და სისხლში გლუკოზის მაღალი ციფრები დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში თირკმლის უკმარისობის პროგრესირებას ზრდიან.  

თირკმელების დაავადებათა მიმდინარეობა

დიაბეტური თირკმლის დაავადების განვითარებისათვის საჭიროა მრავალი წელი. ზოგიერთ ადამიანში თირკმელების ფილტრაციული ფუნქცია ნორმასთან შედარებით საკმაოდ მომატებულია დიაბეტის განვითარების პირველი რამდენიმე წლის განმავლობაში.

თირკმლის დაავადების ხანგრძლივად მქონე პაციენტებს  სისხლში ალბუმინის მცირე რაოდენობა უვითარდებათ, რომელიც შარდით გამოიყოფა. თირკმელების ქრონიკული დაავადებების პირველ ეტაპს მიკროალბუმინურიას უწოდებენ. თირკმლის ფილტრაციის ფუნქცია, როგორც წესი, ამ პერიოდში ნორმის ფარგლებშია.

დაავადების პროგრესირებასთან ერთად ხდება ალბუმინის მეტად გამოყოფა. ამ ეტაპს შეიძლება ეწოდოს მაკროალბუმინურია ან პროტეინურია. როცა ალბუმინის რაოდენობა შარდში მოიმატებს, თიკმლის ფილტრაციული ფუნქცია ქვეითდება. ორგანიზმი ინარჩუნებს ნარჩენ პროდუქტებს ფილტრაციის დაქვეითების პირობებში. თირკმლის დაზიანებას არტერიული წნევის ხშირი მომატება მოჰყვება. საბოლოოდ, თირკმლის დაზიანება იშვიათად ვითარდება დიაბეტის განვითარებიდან 10 წლის განმავლობაში. ჩვეულებრისამებრ, თირკმლის უკმარისობის განვითარებისათვის საჭიროა 15-25 წელი. დიაბეტით დაავადებულ ადამიანებს თუ 25 წლის განმავლობაში თირკმლის უკმარისობის რაიმე ნიშნები არ განუვითარდათ, მომავალში ამ პათოლოგიის განვითარების რისკი მინიმალურია.   

თირკმელების ქრონიკული  დაავადებების დიაგნოზი

დიაბეტით დაავადებულმა ადამიანებმა რეგულარულად უნდა გაიარონ შემოწმება თირკმლის პათოლოგიაზე. თირკმლის დაავადებების ორი ძირითადი მარკერია eGFR და შარდის ალბუმინი.

გორგლოვანი ფილტრაციის შეფასებითი მაჩვენებელი  (eGFR - estimated Glomerular Filtration Rate

eGFR გორგლოვანი ფილტრაციის დონის სავარუდო მაჩვენებელია. თითოეული თირკმელი შეიცავს დაახლოებით 1 მილიონ მცირე ზომის სისხლძარღვებისაგან შედგენილ ფილტრებს. ამ ფილტრებს გლომერული ეწოდება. თირკმლის ფუნქციის  შემოწმება შესაძლებელია წუთში გორგლების მიერ გაფილტრული სისხლის ოდენობის შეფასებით. eGFR-ის გამოთვლა დაფუძვნებულია კრეატინინის დონეზე, რომელიც სისხლის ნიმუშში აღმოჩენილ ნარჩენ პროდუქტს წარმოადგენს. კრეატინინის დონის მომატებას მოჰყვება   eGFR-ის დაქვეითება. თირკმლის დაავადება ვითარდება მაშინ, როდესაც eGFR წუთში 60 მილილიტრზე ნაკლებია.

ამერიკის დიაბეტის ასოციაციისა და ჯანმრთელობის ნაციონალური ინსტიტუტის მიერ რეკომენდებულია, რომ დიაბეტით დაავადებულ ყველა პაციენტში eGFR-ის გამოთვლა ხორციელდებოდეს შრატის კრეატინინისა და ალბუმინის განსაზღვრით წელიწადში ერთხელ. შარდის ალბუმინი ისაზღვრება ალბუმინის რაოდენობის შედარებით კრეატინინის რაოდენობასთან შარდის ნიმუშში. როდესაც თირკმელები ჯანსაღ მდგომარეობაშია, შარდი შეიცავს კრეატინინს დიდი რაოდენობით და თითქმის არ შეიცავს ალბუმინს. ალბუმინის კრეატინინთან თანაფარდობის თუნდაც მცირედი  გაზრდა თირკმლის დაზიანების  ნიშანია.

თირკმლის დაავადება ვითარდება მაშინ, როდესაც შარდში 30 მგ ალბუმინზე კრეატინინის 1 გრამი მოდის, eGFR-ის შემცირებით ან შემცირების გარეშე.

ამერიკის დიაბეტის ასოციაციისა და ჯანმრთელობის ნაციონალური ინსტიტუტის მიერ რეკომენდებულია, რომ თირკმლის დაზიანების შესაფასებლად აცილებელია განისაზღვროს შარდის ალბუმინის ექსკრეცია შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ით ყველა პაციენტში და ტიპი 1-ით დიაბეტის 5 წელსა და მეტი ხანგრძლივობის ავადმყოფებში.

თირკმელების დაავადების დიაგნოსტირება უნდა იყოს განხილული როგორც დიაბეტის მკურნალობის კომპლექსური მიდგომის შემადგენელი ნაწილი.

მაღალიარტერიული წნევის ეფექტები

მაღალი წნევა, ან ჰიპერტონია, დიაბეტით დაავადებულებში თირკმლის პრობლემების განვითარების ძირითადი ფაქტორია.  როგორც ჰიპერტონიის ოჯახური ისტორია, ისე  ჰიპერტონიის ანამნეზი ზრდის თირკმლის დაავადებების განვითარების შანსს.  ჰიპერტონია აჩქარებს უკვე  არსებული თირკმლის დაავადების პროგრესირებას.

არტერიული წნევა რეგისტრირებულია ორი ციფრის გამოყენებით.  პირველი სისტოლური წნევაა და იგი წარმოადგენს წნევას არტერიებში, მეორეს ეწოდება დიასტოლური წნევა და იგი წარმოადგენს გულისცემებს შორის წნევას.

ჰიპერტონია შეიძლება იყოს არა მარტო თირკმელების დაავადებების გამომწვევი მიზეზი, არამედ როგორც თირკმლის დაავადებებით გამოწვეული დაზიანების შედეგი. თირკმლის დაავადებების პროგრესირებასთან ერთად თირკმელებში წარმოქმნილმა ცვლილებებმა შეიძლება გამოიწვიოს არტერიული წნევის მომატება. ამიტომ ვითარდება მანკიერი წრე: ერთის მხრივ, თირკმლის დაავადებები იწვევს მზარდ არტერიული წნევას, ხოლო მაღალი არტერიული წნევა თავის მხრივ თირკმლის დაზიანების ხარისხის მატებას განაპირობებს. შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში თუნდაც მსუბუქი ჰიპერტენზიის ადრეული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა ძალზე მნიშვნელოვანია. 

თირკმლის დაავადებათა პრევენცია და  შენელება

არტერიული წნევის მედიკამენტები

მეცნიერებმა მიაღწიეს მნიშვნელოვან წარმატებებს იმ მეთოდების შემუშავებაში, რომლებიც შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში  თირკმლის დაავადებების დაწყებასა  და განვითარებას ანელებენ. არტერიული წნევის დამწევი პრეპარატები თირკმლის დაავადებების განვითარებას მნიშვნელოვნად ამცირებს. თირკმლის პათოლოგიის ჩამოყალიბების შეჩერებისათვის ეფექტური აღმოჩნდა ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტების ინჰიბიტორი (აგფ) და ანგიოტენზინ რეცეპტორების ანტაგონისტები. ბევრი პაციენტისთვის სასურველია  არტერიული წნევის დამწევი ორი ან მეტი დასახელების პრეპარატის მიღება. ანგიოტენიზნ-გარდაქმნელი ფერმენტების ინჰიბიტორებს და ანგიტენზინ რეცეპტორების ანტაგონისტებს შეიძლება დაემატოს შარმდენი საშუალებები. ასევე შეიძლება გახდეს ბეტა-ბლოკატორების, კალციუმის არხების ბლოკატორებისა და სხვა საშუალებების საჭიროება.

ეფექტურ აგფ-ის მაგალითს წარმოადგენს ლიზინოპრილი, რომელიც ძირითადად ინიშნება დიაბეტით დაავადებულ პირებში თირკმელების დაავადებების დროს. ლიზინოპრილის სარგებელი სცილდება მის არტერიული წნევის დამწევ შესაძლებლობებს: მას აქვს თირკმლის გორგლების დაცვის მოქმედების უნარი. აგფ-ის მოქმედებით შესაძლებელი გახდა პროტეინურიის დაქვეითება და შეფერხება  დიაბეტით დაავადებულ იმ პირებშიც კი, ვისაც არ ჰქონდა მაღალი არტერიული წნევა.   

ანგიოტენზინ რეცეპტორების ანტაგონისტების მაგალითს წარმოადგენს ლოზარტანი (Cozaar),  კველევების შედეგად დადგინდა, რომ აღნიშნული პრეპარატი იცავს თირკმელს დაზიანებისაგან და ამცირებს სისხლძარღვთა დაზიანების რისკს. პაციენტებმა მუდმივი პროტეინურიით, თუნდაც მსუბუქი  ფორმის ჰიპერტონიით უნდა გაიარონ კონსულტაციები სამედიცინო პერსონალთან ანტიჰიპერტონული პრეპარატების მოხმარებასთან დაკავშირებით.

ცილის ზომიერი გამოყენების დიეტა

დიაბეტით დაავადებულ პირებში ცილის ჭარბი რაოდენობით გამოყენება შეიძლება  საზიანო იყოს ორგანიზმისთვის. ექსპერტების აზრით, თირკმლის პათოლოგიის მქონე დიაბეტით დაავადებული პირები უნდა მოიხმარდნენ ცილებს დასაშვები ნორმის ფარგლებში და თავიდან აიცილონ ცილით მდიდარი დიეტები. თირკმლის მნიშვნელოვნად დაქვეითებული ფუნქციის მქონე პაციენტებში  ცილის რაოდენობის შემცირება კვების რაციონში განაპირობებს თირკმელების უკმარისობის დაწყების შეფერხებას. ნებისმიერი პაციენტი, რომელიც ცილის დაბალი შემცველობის დიეტას იცავს, უნდა იღებდეს კონსულტაციას დიეტოლოგთან შესამაბისი ნუტრიენტების მიღების თაობაზე.

სისხლში გლუკოზის ინტენსიური მართვა

ჰიპოტენზიური მოქმედების  საშუალებებმა და ცილის დაბალი შემცველობის დიეტამ შეიძლება შეანელოს თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა. მკურნალობის მესამე საშუალებად მოწოდებულია-სისხლში გლუკოზის ინტენსიური მართვა ანუ გლიკემიური კონტროლი დიაბეტით დაავადებულ ადამიანებში, განსაკუთრებით თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის საწყისი სტადიების შემთხვევაში. ადამიანის ორგანიზმი ჩვეულებრისამებრ საკვებს გარდაქმნის გლუკოზად, რომელიც წარმოადგენს ძირითად წყაროს სხეულის უჯრედებისათვის. უჯრედში შესაღწევად გლუკოზას საჭიროებს კუჭქვეშა ჯირკვლის მიერ გამოყოფილი ჰორმონი ინსულინი. როდესაც პანკრეასის მიერ არ ხდება საკმარისი რაოდენობით ინსულინის გამომუშავება ან  უჯრედები არ პასუხობენ სისხლში არსებულ ინსულინს (ინსულინორეზისტენტობა), ორგანიზმს არ შეულია გლუკოზის გადამუშავება და იზრდება მისი რაოდენობა სისხლში. გლუკოზის მაღალი დონე იწვევს შაქრიანი დიაბეტის ჩამოყალიბებას.

სისხლში გლუკოზის ინტენსიური კონტროლი მკურნალობის სქემის აუცილებელ კომპონენტს წარმოადგენს, რომლის მიზანია სისხლში გლუკოზის ნორმასთან მიახლოებული დონის მიღწევა. მკურნალობის სქემა მოიცავს სისხლში გლუკოზის ხშირ კონტროლს, დღის განმავლობაში ინსულინის მართვას ფიზიკური აქტივობისა და კვების რეჟიმის, ასევე ჯანდაცვის გუნდის რეგულარული კონსულტაციების  საფუძველზე.

მრავალი კვლევის შედეგად დადგენილია სისხლში გლუკოზის ინტენსიური კონტროლის სარგებელი. დიაბეტისა და მისი გართულებების კონტროლის საქმეში (მხარდაჭერილი დიაბეტისა და საჭმლის მომნელებელი და თირკმლის  ეროვნული ინსტიტუტების მიერ) მეცნიერებმა დაადგინეს, რომ 50%-ით შემცირდა ადრეულ ეტაპზე დიაბეტური თირკმლის დაავადებების განვითარება იმ მონაწილეებში,  რომლებმაც  ჩაიტარეს სისხლში გლუკოზის ინტენსიური მართვა. ინტენსიურ კონტროლზე მყოფ პაციენტებს გლუკოზის საშუალო მაჩვენებლები ჰქონდათ 150 მგ /დლ ფარგლებში - დაახლოებით 80 მგ /დლ -ით ნაკლები არასისტემატურ კონტოლზე მყოფ პაციენტებთან შედარებით. გაერთიანებული სამეფოს  დიაბეტის შესწავლის   პროსპექტულმა კვლევამ, რომელიც 1976-1997 წლებში ჩატარდა, დაადგინა, რომ სისხლში გლუკოზის გაუმჯობესებული კონტროლით პაციენტებს 1/3-ით შეუმცირდათ თირკმლის დაავადებების ადრეული განვითარების რისკი. დამატებით, წინა დეკადებში ჩატარებულმა კვლევებმა თვალნათლივ აჩვენა, რომ სისხლში გლუკოზის დონის შესამცირებლად  მიმართული ნებისმიერი პროგრამა სასარგებლო იქნება პაციენტებში თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის ადრეულ სტადიებზე.

დიალიზი და ტრანსპლანტაცია

დიაბეტით დაავადებული პაციენტები, რომელთაც თირკმლის უკმარისობა აქვთ,  დიალიზის ჩატარების ან თირკმლის გადანერგვის ოპერაციის აუცილებლობის   წინაშე დგანან. გარკვეული პერიოდის წინ, ექიმები სავარაუდო გართულებებიდან გამომდინარე, თავს იკავებდნენ დიალიზის ჩატარებისგან, თუმცა ამჟამად მედიცინის დარგის გაუმჯობესებამ, ექიმებს უფრო მარტივად გადააწყვეტინა მიმართონ ზემოაღნიშნულ მკურნალობას. ამასთან, გადანერგილი თირკმელი ზუსტად ისევე წარმატებულად ფუნქციონირებს დიაბეტით დაავადებულებში, როგორც სხვა პაციენტებში. თუმცა, მეორეს მხრივ, დადგენილია, რომ ავადობა და სიკვდილიანობა მაინც მომატებულია დიაბეტით დაავადებულებში დიალიზისა და თირკმლის გადანერგვის შემდგომ, ვინაიდან აღნიშნული აზიანებს გულს, თვალებსა და ნერვულ სისტემას.

კარგი მზრუნველობა მნიშვნელოვანია

დიაბეტით დაავადებულმა შეიმოწმოს ის მაჩვენებლები, რომელიც მნიშვნელოვანია დაავადების მართვისას. ესენია:

• გლიკოზირებული ჰემოგლობინი, რომელიც სასურველია 7%-ზე ნაკლები იყოს,  წარმოადგენს გლუკოზის საშუალო  მაჩვენებელს ბოლო  3 თვის მანძილზე. მაჩვენებელი წელიწადში 2-ჯერ მაინც უნდა იქნას შემოწმებული;
• წნევის კონტროლი, რომლის მაჩვენებლები 140-90 მმ.ვწყ.სვ-ზე ნაკლები უნდა გახლდეთ, საწინააღმდეგო შემთხვევაში საჭიროა მკურნალი ექიმის ინფორმირება;
• ინსულინის ინექციებისა და  სისხლში დღე-ღამური გლუკოზის კონტროლი. კვებით რეჟიმსა და ფიზიკურ დატვირთვაზე ყურადღების მიქცევა;
• მკურნალი ექიმის დახმარებით უნდა დადგინდეს, თუ რამდენად რეკომენდირებულია აგფ-ინჰიბიტორის მიღება (წნევის ციფრების გათვალისწინებით);
• შესაბამისი გამოკვლევებით თირკმლის ფუნქციების  მუდმივი კონტროლი.
• შარდში ცილის რაოდენობის კონტროლი;
• მკურნალ ექიმთან ერთად ცილოვანი პროდუქტების გამოყენების შესახებ კონსულტაცია;
• საჭიროებისამებრ, მკურნალი ექიმის მიმართვების აღება, რათა გაიაროს დიეტოლოგის კონსულტაცია.

მნიშვნელოვნია, გვახსოვდეს:

• აგფ და არბ (ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკატორები) - პრეპარატების გამოყენება თირკმლის უკმარისობას უწყობს ხელს, განსაკუთრებით დიაბეტით დაავადებულებში. ამიტომ, მათი მიღებისას დიდი სიფრთხილეა საჭირო.
• პაციენტებმა უნდა აკონტროლონ თირკმლის ფუნქციები ანუ გლომერულების ფილტრაციის სიჩქარე და შარდში  ცილის არსებობა.
• ყურადსაღებია ცილის მიღება/არ მიღების საკითხი დიაბეტით დაავადებულებში,  ვინაიდან დიდი რაოდენობით ცილა არც თუ ისე სასურველია მათი ჯანმრთელობისათვის.
• გლუკოზის მუდმივი მონიტორინგი თავიდან აგვაცილებს თირკმლის უკმარისობის განვითარებას.