ლაბორატორიული კვლევის მოთხოვნის ფორმა

ნაწილი A. (ივსება  ნიმუშის მოპოვებისას ან ლაბორატორიიდან სინჯის/კულტურის გაგზავნისას)             
                                                         
1.  ეპიდზედამხედველობა/პროექტი/პროგრამა/__________________________________
                                                                                                                                                                                  (ივსება ინფორმაციის არსებობის შემთხვევაში)

ინფორმაცია პაციენტის/შემთხვევის შესახებ 		                  ინფორმაცია დამკვეთის შესახებ 
2. სახელი, გვარი			10. დამკვეთი დაწესებულება		
3. პირადი ნომერი	___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 		11. განყოფილება	
	
4. დაბადების თარიღი	___ /___ /_____	5. სქესი:  მამრ    მდ 		12. დაწესებულების    მისამართი		
6. მისამართი	
		13. სახელი, გვარი		
7. ქალაქი /
    საფოსტო კოდი		8. ტელ:			14. ტელ: 		
9. ელ.ფოსტა			15. ელ.ფოსტა		

16.  პაციენტი/შემთხვევა (H-ნიმუში/სინჯი) (იხ. ინფორმაცია პაციენტის/შემთხვევის შესახებ) 

17. კლინიკური სიმპტომების დაწყების თარიღი: ___/___/_____     18. წინასწარი კლინიკური დიაგნოზი: _______________________________________________________________________________________________________________________

19.  გარდაცვლილი (A-აუტოფსიური ნიმუში/სინჯი) (იხ.ინფორმაცია პაციენტის/შემთხვევის შესახებ)

20. გარდაცვალების თარიღი   ____/____/______
	
21.  კულტურა
22. დასახელება ________________________ 23. საიდენტიფიკაციო № ______________________ 24. დათესვის  თარიღი ____/____/______ 	

25. დამცავი კონტეინერის № ______________    
26. ნიმუშ(ებ)ის ჭურჭლის №/ ნიმუშის ტიპი/აღების დრო: 1/__________ __:__   2/__________ __:__  3/_________ __:__  4/________ __:__

27. ნიმუშ(ებ)ის აღების თარიღი ____/____/______      28. ნიმუშ(ებ)ის აღების ადგილი ______________________________________      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                (მიმღები  საპროცედურო და სხვა)
29. ამღები პირ(ებ)ი_______________________________________________________________________________________________________  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                30. სინჯი: ________________   31.საიდენტიფიკაციო № ___________________   32. დამზადების  თარიღი ___/___/_______ დრო ___:___
                                               (დასახელება)	

33. დამკვეთის მოთხოვნები:     კულტურის დადასტურება    კულტურის შენახვა     ნიმუშის კვლევა     სინჯის კვლევა  
34. ნიმუშ(ებ)ის ჭურჭლის № /  საკვლევი პათოგენი / მარკერი / გამოკვლევის მეთოდი:
                                                                                            
№1/_______________ /_______________________/  ბაქტერიოლოგიური   სეროლოგიური    მოლეკულური  ვირუსოლოგიური
№2/______________ /________________________/  ბაქტერიოლოგიური   სეროლოგიური    მოლეკულური  ვირუსოლოგიური
№3/______________/________________________/   ბაქტერიოლოგიური   სეროლოგიური    მოლეკულური  ვირუსოლოგიური
№4/_____________/_________________________/   ბაქტერიოლოგიური   სეროლოგიური    მოლეკულური  ვირუსოლოგიური

35. I მიმღები დაწესებულება__________________ 
36. გამომკვლევი დაწესებულება/ნიმუშის ჭურჭლის № _________________________________________________________________________

37. ტრანსპორტირებზე პასუხისმგებელი პირები _____________________________  38. გაგზავნის თარიღი____/____/______დრო____:____

39. A ნაწილის შევსებაზე პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი _____________________________________  40. ტელ: __________________                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                                                                                                          (ჯგუფის უფროსი,  ექიმი, ბაქტერიოლოგი, სხვა)  

ნაწილი B. (ივსება ნიმუშის/სინჯის/კულტურის მიღებისა და ტრანზიტის დროს)

 I მიღება                         1. მიღების თარიღი  _ _ /_ _ / _ _ _ _  დრო ___:___ 
2. ნიმუშის ჭურჭლის № /სარეგისტრაციო № 1/_________________ 2/__________________ 3/___________________4/___________________ 
3. მდგომარეობა:        დამაკმაყოფილებელი   არადამაკმაყოფილებელი,  ნიმუშის ჭურჭლის №,№ _____________________________
4. დანიშნულება: 4.1  ადგილზე გამოსაკვლევი  4.1.1 ნიმუშის ჭურჭლის №,№ _________________________________________________    
4.1.2 გადაეცა: პირი __________________________   ლაბორატორია _________________________ თარიღი  _ _ /_ _ / _ _ _ _  დრო ___:___
                                4.2  სატრანზიტო                       4.2.1 ნიმუშის ჭურჭლის №,№ _________________________ (შეავსეთ I ტრანზიტი)  
5.  რეგისტრატორი_____________________________    6. ტელ: ____________________
                                                                       (სახელი, გვარი)          		

  I ტრანზიტი         
7. დამცავი კონტეინერის №_______(სატრანზიტო ნიმუშის ჭურჭლის № იხ. 5.2.1.)  8. II მიმღები დაწესებულება __________________________ 9.  გამომკვლევი დაწესებულება/ ნიმუშის ჭურჭლის№_________________________________________________________________________                                                                                     10. ტრანსპორტირებაზე პასუხისმგებელი პირები ________________________________________/_____________________________________ 
                                                                                                                                                                                         (სახელი, გვარი)                                                                                                             (სახელი, გვარი)  
11. გაგზავნის თარიღი____/___/______ დრო ___:___
12. ტრანსპორტირება მოამზადა ________________________________________________________  13. ტელ: ____________________________
                                                                                                                                   (სახელი, გვარი)                                                                                                                                            

 II მიღება            14. მიღების თარიღი  _ _ /_ _ / _ _ _ _  დრო ___:___ 
15. მდგომარეობა:  დამაკმაყოფილებელი   არადამაკმაყოფილებელი, ნიმუშის ჭურჭლის №№_________________________________
16. დანიშნულება: 16.1  ადგილზე გამოსაკვლევი  16.1.1 ნიმუშის ჭურჭლის№№______________________________________________   16.1.2 გადაეცა:   პირი ___________________________  ლაბორატორია   _________________ თარიღი  _ _ /_ _ / _ _ _ _ დრო ___:___ 
                                   16.2  სატრანზიტო.        16.2.1 ნიმუშის ჭურჭლის №№________________________________(შეავსეთ II ტრანზიტი)                          17. რეგისტრატორი _____________________________________________________    18. ტელ: ____________________
                                                                                                             (სახელი, გვარი)                                                                                                                                                                                                                                                                                      	

  II ტრანზიტი  
19. დამცავი კონტეინერის №_______(სატრანზიტო ნიმუშის ჭურჭლის № იხ. 17.2.1.)  20. III მიმღები დაწესებულება _______________________ 21. გამომკვლევი დაწესებულება/ ნიმუშის ჭურჭლის №________________________________________________________________________      22. ტრანსპორტირებაზე პასუხისმგებელი პირები ________________________________________ /____________________________________ 
                                                                                                                                                                                                                     (სახელი, გვარი)                                                                                          (სახელი, გვარი)  
23. გაგზავნის თარიღი____/___/______ დრო ___:___
24. ტრანსპორტირება მოამზადა _______________________________________________________  25. ტელ: ____________________________
                                                                                                                                                               (სახელი, გვარი)

 III მიღება           26. მიღების თარიღი  _ _ /_ _ / _ _ _ _  დრო ___:___
27. მდგომარეობა:            დამაკმაყოფილებელი    არადამაკმაყოფილებელი, ნიმუშის ჭურჭლის №№___________________________ 
28. დანიშნულება:  28.1  ადგილზე გამოსაკვლევი 28.1.1 ნიმუშის ჭურჭლის№№_______________________________________________                  28.1.2 გადაეცა:   პირი ___________________________ ლაბორატორია   _____________________თარიღი  _ _ /_ _ / _ _ _ _ დრო ___:___                             
29.  რეგისტრატორი _____________________________    30. ტელ: ____________________
                                                                                (სახელი, გვარი)